質量管理個人工作計劃系列10篇

質量管理個人工作計劃 篇10

三級醫院醫療質量安全管理與 持續改進臨床資料準備

第一章：應急；第二章：繼教、科研、新項目、投述；第六章：醫德醫風、依法執業；加上第三章所有內容融入第四章，臨床科室共14個文件盒。

文件盒1-7相同，8-14是病例質量內容，故功能輔助科室8-14可根據第四章專科特色的內容補充條款，資料盒可曾可減；但新生兒、感染、ICU、中醫、康復應在14個盒基礎上按條款增加專科特色的資料盒；放射、藥事、病案、院感科1-6相同，以后按條款增減；檢驗、病理、麻醉、急診、內鏡、輸血、血透1-7相同，以后按條款增減。條款有相同，歸在1-7中。

一、文件資料

1.各種院部文件分類管理 2.有傳達學習記錄本

二、核心制度、法律法規

1.院內規章制度成冊、相關法律法規

2.核心制度（18項，人手一冊：核心制度：首診、查對、交接班、病歷管理、三級查房、菌藥物、輸血、疑難危重、搶救、危急值、會診、死亡、新技術、信息安全、手術分級、術前討論、手術安全核查、分級護理）3.科室相關的規章制度、崗位職責等

4.醫療安全、防范醫療風險等院內培訓記錄、課件、簽到表 5.科室核心制度、法律法規學習記錄本

三、診療指南、技術操作規范

1.科室相關疾病最新指南、技術操作規范成冊。

2.參加院內三基理論培訓考試、病案書寫培訓記錄、崗前培訓的支撐材料 3.業務學習記錄本、簽到記錄、課件、圖片

4.臨床技能考核成績表（心肺復蘇、插管穿刺等考核照片、成績、試卷等）

四、突發公共衛生事件管理

1.應急預案 2.各種演練、消防安全及培訓記錄

五、科室管理

1.醫院醫療管理架構圖、床位數；科室床位數

2.科室醫護人員名單、科室質控小組人員名單及相應職責；人員資質復印件及人員結構 3.科主任每年的詳細工作計劃、培訓計劃、發展規劃等。4.科主任工作記錄、會議記錄等，傳達記錄 5.繼教：院內、外出學習培訓材料或證書等 6.科室簡介、宣傳欄、圖片等 7.交接班記錄本、排班本

8.科室制定的前5位住院病種及質量控制資料；科室制定的前5位住院病種的（醫囑出院或雙向轉診率、平均住院日、診斷符合率、平均費用）完成情況。

9.新技術新項目準入管理；高風險技術操作人員的授權、審批、定期評估和再授權管理, 有項目目錄、考評組織、實行分級管理。如有新技術，應有審批制度，要制定安全保障方案，院內要全程追蹤管理及評價，并有倫理、知情 同意。10.醫療技術分級分類管理，有無二、三類技術？ 11.科研、教學、對口支援；醫德醫風

六、不良事件登記

1.不良事件應急預案、相關制度、處理流程 2.不良事件登記本，處理情況，上報護理部

3.藥物、輸血不良反應登記本、表格、病程記錄、處理意見、分析報告、處理全過程資料 4.投述本：隱私保護、民俗、病情的投述、糾紛 5.特殊藥物專柜管理，使用記錄、管理程序資料

七、院內感染

1.院感文件、院感事件報告制度、流程

2.手衛生培訓、圖片、課件；院感培訓資料、考核情況 3.院感上報登記本 4.院感質控材料 5.整改、持續改進資料

八、病案質量管理與持續改進

1.病案管理制度、相關文件、制度、流程、《病例書寫本規范》 2.支撐材料

①培訓記錄及簽到表、圖片、課件

②提供1-2份完整病例資料，內容如下：

入院、首次病程；主治、副高以上查房；出入院、病程中病情評估(告知)；出院(健康教育)、搶救記錄;疑難危重、死亡討論，死亡記錄；轉科記錄階段小結；知情同意(有創操作、特殊用藥如激素、醫保自費項目、手術、麻醉等）、醫患溝通；外科術前討論、手術記錄、手術安全核查表、手術清點記錄、麻醉記錄、麻醉訪視記錄；

搶救記錄：開始及結束時間、診斷、問題，搶救過程及處理，效果評價、參加人員及資質

疑難危重病例討論：有討論記錄本；內容包括討論時間、地點、住院號、參加人員及資質、診斷、討論目的、發言、總結。

死亡病例討論：死亡1周內討論，有討論記錄本，內容包括：討論時間、地點、住院號、參加人員及職稱、科主任主持；管床醫師匯報病史（死亡診斷、診治搶救經過）；醫師發言；總結性意見（對死亡原因的認定、應吸取的經驗教訓）；記錄人及主持人在死亡討論上雙簽名。

③圍手術期術前、術中、術后關鍵環節管理措施、提供1份圍手術期患者病案支撐材料。（制定圍手術期本專業常用手術目錄；關鍵環節管理的術前討論、術中查對、術后觀察）④重大手術報告審批制度、流程、目錄、相關培訓記錄、重大手術病案支撐材料、總結。⑤非計劃再次手術制度、流程、培訓記錄、填表上報醫務科、有分析整改措施、總結。質量安全指標：重點手術總例數、死亡、非計劃再次手術例數、手術后并發癥、感染例數；圍手術期預防性使用抗菌藥的例數統計；定期有相關數據分析的記錄。3.醫務科每月病案檢查反饋表、整改情況 4.持續改進有成效（提升）

九、危急值 1.相關制度、文件、處理流程；醫院危急值標準 2.科室有培訓記錄； 3.危急值登記本

4.病程記錄中反應危急值結果、處理意見、處理后復查結果的典型病例。

十、輸血

1.輸血法、相關制度（如用血報批登記）、文件 2.院內、科室培訓學習記錄、簽到、課件、圖片

3.輸血前血型、感染篩查；知情同意；輸血申請單；交叉配血單、醫囑 4.病程中有輸血指針、成分、血型、量的記錄；

5.病程中有輸血后復查及效果評價；不良反應記錄單；發生輸血不良反應按不良事件處理

十一、抗菌藥物、激素使用管理 1.抗菌藥物、激素管理相關文件

2.省、院內抗菌藥物管理辦法、分級管理制度、藥物分級目錄、使用權限;使用率、預防用藥 率(I類切口預防用藥

5.每月抗菌藥物使用率、送檢率、DDD值、1類切口手術抗菌藥使用率；并定期評價（三甲病原送檢率：限制使用級60%、特殊使用級80%，無病原結果應在使用抗生素48-72小時在病程記錄中進行病情評估；使用、更換抗生素有指針及記錄、停用也要有記錄）

十二、會診

1.院內、外出會診管理制度、流程

2.科間會診：有會診記錄、急會診記錄的資料

3.全院大會診：提前1天填寫申請表報醫務科；科主任主持、醫務科參加；明確診治意見；總結意見附病例中；提供全院大會診討論意見病案復印件。4.外出會診、院內大會診登記

十三、臨床路徑 1.相關文件、規劃制度、病種目錄管理標準 2.臨床路徑學習、培訓記錄 3.提供病案支撐：知情同意書

4.定期對各種率、診療效果、30天再住院及再手術率、并發癥、平均住院日進行檢查 并總結。(每月入組率大于50%、完成率大于70%、變異率小于15%)5.整改、提升

十四、平均住院日、住院超過30天患者的管理 1.院內文件、規定、措施

2.住院超30天患者科室討論，并有討論記錄本

3.提供1份住院超30天病例:病程中有主任查房記錄，填表科室保存并上報醫務科備案 4.每月平均住院日院內報表、整改

患者十大安全目標

一、確立查對制度，識別患者身份（1查）

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟（2溝）

三、確立手術安全核查制度，防手術患者、部位及術式發生錯誤（3手術）

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求（4洗）

五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全（5藥）

六、臨床“危急值”報告制度（6危急）

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生（7防）

八、防范與減少患者壓瘡發生（8壓）

九、妥善處理醫療安全（不良）事件（9報告）

十、患者參與醫療安全（10要患者共參與）；新增信息安全

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