實習醫師工作總結集錦

實習醫師工作總結【篇6】

經過大內科4—5年嚴格的輪轉和培訓，經過本人申請，主治醫師投票和主任討論等一道道程序，我們終于被選為內科總住院醫師，開始新的工作。總住院醫師意味著什么呢？有人說，意味著從此不用每天早上給患者抽血，不用寫住院病歷，不用坐在電腦前開醫囑，不用在主治醫師查房時心驚膽戰地害怕挨批。說得不錯，總住院醫師確實和住院醫師有很大的不同，他們的工作內容主要是：

1、每隔3天要拿著310的呼機24小時on call，不論是內科病房，急診室還是其他科室；不論是下午4點，還是凌晨2點；不論是緊急情況，還是一般會診，都隨時可能被呼。拿著310呼機的總住院醫師既是一本內科學參考書，又是一臺隨時待命的搶救車，哪里需要哪里去，哪里有重病人，就出現在哪里。

2、對于疑難危重病例，總住院醫師是住院醫師的堅強后盾。他們常常需要在信息很不充分的情況下迅速做出事關生死的重大決策（Critical Decisions）：是急性心梗嗎？需要緊急PCI嗎？需要氣管插管嗎？有休克嗎？休克原因是什么？需要中心靜脈導管和液體復蘇嗎？他們不僅要理論扎實，操作熟練，面對危重患者成竹在胸；還要頭腦冷靜，善于溝通，能夠把握復雜局面，及時洞察和化解矛盾與糾紛。

3、為整個大內科排班也是總住院醫師的重要工作之一，負責排班的總住院醫師必須對所有內科住院醫師、研究生、本院其他科室醫師和外院培訓醫師都有所了解，掌握他們的工作能力和性格特點，熟悉過去的輪轉情況，同時照顧崗位要求，休假申請和各種突發事件。不僅如此，還要滿足醫院其他崗位對內科人員的需求。內科家大業大，工作繁雜，為了排好每個月的班，他們必須反復思忖，深思熟慮。面對各種要求，明明不以為然，還必須面帶微笑地說不，因此這通常是總住院醫師中最痛苦的一項工作。

4、總住院醫師還要安排每周一次的內科大查房，他們要負責挑選既涉及多科情況，又具有教學價值的病例，落實科內和科外會診醫師的發言，邀請資深教授參加，并主持現場討論。會后還要督促住院醫師完成查房記錄，并編撰成文，為《協和內科臨床》供稿。內科大查房是內科的特色，應當堅持，但是時過境遷，既往的大查房形式是否仍然合適如今的環境值得商榷。《易經》有云：變則通，通則久。希望傳統的大查房制度能夠在不斷揚棄中發展，適應時代的同時又超越時代。

5、總住院醫師還要代表內科為兄弟科室會診，篩選急診住院收益較大的內科患者住院，要通知病房患者入院，要安排內科講課，還要負責住院醫師巡診、進修醫師講課和見實習醫師教學。

由此可見，雖然脫離了住院醫師的“苦海”，但內科總住院醫師的工作責任重大，絕不輕松。可是，并不是所有的醫院都有這一職位，為什么協和內科要設總住院醫師呢？

要了解協和內科總住院醫師制度，就必須了解協和的歷史。這一制度由來已久，始終與協和的成長和發展相伴隨。在老協和的模式下，如果將住院醫師的培養稱為“寶塔”模式，總住院醫師就是這個“寶塔”的尖端。他們既是科主任的助手，又是全科所有事務的總管，直接對科主任負責，協助主任處理科室一切事務性的工作。尤其是夜間，內科醫療工作完全由總住院醫師負責。除非個別疑難問題確實難以把握，才向上級醫師請示，絕大多數情況下，總住院醫師有權拍板定奪（Give the last word）。雖然現在的醫學發展已和幾十年前大不相同，專科化的傾向明顯加強，總住院醫師已不像過去那樣“大權在握”，也不可能“十八般武藝樣樣精通”，但這一制度中的很多重要方面還是得到了繼承和發揚，總住院醫師仍然是內科工作中極其重要的一環。

總住院醫師的工作如此重要，又如此繁雜，如何才能做好這一工作？面對新的歷史機遇，總住院醫師制度需要注入哪些新鮮內容？如何才能更好地傳承這一制度，并使其發揚光大？我們相信，很多協和人都在思考這些問題。我們都成長于協和內科，內科的培養使我們從青澀的醫學生轉變為獨當一面的總住院醫師。在我們的醫學生涯中，8個月的總住院醫師工作是前所未有的磨練，我們也得到了前所未有的收獲和提高。我們不揣淺陋，將自己在工作中的心得體會寫出來，為今后的總住院醫師提供一些幫助，希望他們少走或不走我們曾經走過的彎路。希望我們的總結可以為協和內科的歷史留下一些資料，也為所有關心協和內科的人們提供一些參考。

　一、醫療工作

No matter what measures are taken， doctors will sometimes falter， and it is not reasonable to ask that we achieve perfection。 What is reasonable is to ask that we never cease to aim for it。

—— Atul Gawande

總住院醫師是內科醫療工作正常開展的保證之一，這絕非夸大其詞。夜間和周末可能是總住院醫師最重要的工作時間。他們不僅要全面負責所有內科病房的患者，還要隨時準備為急診和其他科室提供援助。尤其是夜間和周末醫療資源相對較少，而患者病情容易變化，總住院醫師不僅要孤軍奮戰，而且要在最短的時間內針對最危重的患者做出最合理的臨床決策，難度和壓力不言而喻。在值班時，以下幾方面尤其值得注意：

準確判斷，合理處置

準確判斷是指對患者的病情有正確的把握，而不為表面現象所迷惑。這需要一定的能力和經驗，有一定的難度，年資再高的醫生都有看走眼的時候。提高判斷能力的關鍵是要在臨床工作中善于總結，點滴積累。

患者病情突然變化很容易讓臨床醫師措手不及，在沒有思想準備的情況下不僅搶救成功率低，而且來不及和家屬充分溝通，處理不當很容易產生糾紛。有句話說得好：“Patients rarely get worse suddenly。 It is rather doctors suddenly find the patient gets worse”。有經驗的醫師能夠“在無疑處生疑”，及時發現潛在的問題，“先下手為強”，提前處理，將風險降至最低。“先下手為強”除了醫療措施出手要早要快以外，對于可能發生醫療糾紛的家屬解釋工作也要做在前面；對于夜間或假日病情可能變化的患者，應及時與主治醫生溝通，了解和把握他們的意圖，避免一廂情愿地犯下戰略性錯誤。

有一次值夜班，轉到了血液科，住院醫師匯報說有一位粒缺發熱的患者意識模糊。床旁查體發現患者血壓105/50，心率130，全身大汗，外周補液速度很慢。立刻想到了感染性休克，當即決定插入中心靜脈導管，加快補液速度。2小時后住院醫師再呼我，告知患者血壓75/45，呼之不應。立即進行液體復蘇，快速輸入生理鹽水4000ml后血壓回升，意識轉清。回想起來，如果不是在血壓下降前提前準備輸液通路，將會非常被動。另一次值夜班在消化科看一位上消化道出血的患者，剛剛嘔完少量咖啡渣樣胃液，生命體征穩定，但處于嗜睡狀態。立即決定置入胃管，同時向家屬交待病情，若再次出血可能因為無法保護氣道而需要氣管插管。1時后患者再次嘔吐大量鮮血后昏迷，立即氣管插管，由于事先經過胃管引流，所以插管時沒有發生嚴重誤吸。最終患者消化道出血停止，很快拔除氣管插管康復。

合理處置是指針對患者的具體情況，綜合考慮各方面因素，做出最終決定。舉例來說，預后注定很差（Ultimately fatal）的臨終患者（例如腫瘤晚期），了解家屬意愿就非常重要。在主治醫師不在的情況下，總住院醫師應代表院方和家屬充分溝通，達成相互理解，有助于將潛在的糾紛消弭于無形。曾經在夜班時被呼去看一個晚期腫瘤的患者，該患者化療多次后腫瘤復發，全身情況極差，發生了醫院獲得性肺炎，呼吸頻率40次，非常痛苦。由于住院時間長，治療效果不明顯，家屬對我們頗有微詞，情緒比較激動，病房值班醫師無法與其交流。總住院醫師到病房后，先床旁看患者，獲得初步印象，詳細復習了所有病歷資料，最后與家屬溝通。首先告知患者目前情況不好，應先著眼于解決目前問題，然后分析患者目前的主要問題和解決方案，家屬的情緒逐漸平靜下來，但治療意愿仍很強烈，于是我決定將其轉到MICU病房。雖然該患者預后肯定不好，但將其轉到監護病房至少有兩個好處，首先是滿足了家屬的治療愿望，其次是轉移了矛盾的焦點，有助于避免潛在的糾紛。

綜合考慮各因素還包括要考慮所處的環境（地利）和醫療人員的能力（人和）。例如同樣進行心肺復蘇搶救，在急診與普通病房相比，總住院醫師能夠得到的配合與支持力度是不同的，取得的效果也可能差別很大；同樣是擴容試驗，接受過危重病培訓的高年住院醫與低年住院醫或非內科專業的醫生相比，總住院醫師需要叮囑和關注的程度也是不同的。因此，總住院醫師在進行某些操作和處理之前，不僅要考慮自己是否有能力完成，還要考慮所處的環境和其它醫護人員是否有能力配合和管理后續問題

擯棄“門戶之見”，與兄弟科室通力合作

最讓總住院醫師心煩的事情，莫過于其他科室要求你緊急會診一個并不緊急的患者。會診理由五花八門，最常見的是說明天要做手術，或是上級醫師要求，或是值班醫師完全不知道如何處理。面對這樣的情況，我們的經驗是若工作時間允許，盡量不要拒絕其他科室的會診要求，若是實在忙不過來，也應婉言相告，切忌態度生硬。大家都是為了患者。

面對會診要求，首先要估計患者病情的輕重程度，以決定需要多快地前去會診。很多時候在電話里你并不能全面掌握患者的情況，尤其是其他科室醫師對于內科疾病又不甚熟悉時，僅憑對方敘述的病史做出判斷就存在很大風險，這時應親自去看。有次接到會診電話，是五官科的一位患者，既往糖尿病，住院期間發熱，抗生素療效不好。對方醫師說患者今天主訴腹痛，但腹部并沒有體征。當即感到必須去看患者，結果等趕到病房時，患者已經淺昏迷，立即測血糖，高得測不出；急查電解質和血氣，結果血鈉158，血氣pH 7。12，HCO3僅有11，是典型的酮癥酸中毒，淺昏迷和腹痛都是酮癥的表現。經過緊急處置后病情終于穩定，倘若只是在電話里泛泛地說些原則性意見，不來床旁看，后果恐怕就很難預測了。

會診時有些意見和建議并不都適合寫在會診單上，因此最好能和主管醫生當面溝通，這樣能更好地了解會診意圖并給出更有針對性的意見，也有助于減少反復無效會診的次數。

會診意見代表著會診者的思路和專業素養，不應只用三言兩語敷衍，也不要寫一堆諸如“注意監測生命體征”的籠統廢話。條理清楚、言簡意賅、結論明確、具有可操作性是好的會診記錄的特點。對于拿不準的會診，直接轉給專科會診醫師固然省事，但也就失去了學習的機會，最好能跟著專科醫師一起看或事后隨診，能學到不少“絕招”。對于會診過的病例最好建立自己的會診檔案、時常隨訪，并和其它總住院醫師分享和討論，有助于反思自己的處理是否得當，也利于大家統一意見。

內科醫師在成長過程中，不應局限于內科，要想得到全方位的鍛煉，要想勝任總住院醫師的工作，還要多從其他科室汲取“營養”。這樣的例子很多：急診的工作有助于提高我們迅速決斷的能力；ICU的訓練有助于加深我們對危重病的理解；內分泌/神經科的輪轉有助于鍛煉我們對廣義內科疾病的診治能力。還有一點非常重要，總住院醫師值班時常常要面臨緊急的氣道問題，一旦處理不好，會造成無法挽救的嚴重后果。有證據表明，住院醫師至少需要50——100例的氣管插管訓練，才能將常規插管的成功率提高到90%以上。住院醫師培訓階段在內科病房完成這么大量的插管是不可能的。因此，為了提高搶救成功率，減少插管并發癥，我們應當在麻醉科接受正規的氣道訓練。我們建議，所有總住院醫師上崗前，應爭取到麻醉科學習1∽2個月，這是提高醫療質量，保證患者安全的重要措施。 （3）團隊精神，通力合作

內科病房醫療工作的負責人是病房主治醫師，總住院醫師只有在主治醫師不在時才全面負責病房工作。由于工作分工不同，總住院醫師通常很少參與制定長期診療計劃。因此在決定前應和病房主治醫師充分溝通，了解他們對患者診治的想法，以免彼此誤解。

內科住院醫師和實習醫師既是總住院醫師的“下屬”，也是一起工作的伙伴。總住院醫師要善于調動低年醫師的積極性，發揮他們的長處，向他們施加正確的影響，這樣不僅自己工作能夠得心應手，住院醫師和實習醫師們也都得到了提高。晚上轉病房時總住院醫師應當帶領他們進行病例分析，搶救和處理危重患者，督促實習醫生完成病歷書寫，甚至有時間可以談談工作生活等等，了解他們的內心感受，幫助他們樹立正確的職業觀和人生觀。

在實際工作中，一定要和護士們保持良好的關系，愉快地合作，這里的重要性就不用多說了。國外的住院醫師有句名言：“Be kind to nurses，and they will be kind to you； Be unkind to nurses， and they will make your life a tragedy。”

二。教學工作

An education is not how much you have committed to memory， or even how much you know。 It is being able to differentiate between what you know and what you don’t know。 Anatole France

（1） 臨床教學的獨特性

無論是已經參加工作的住院醫師，還是正在學習階段的實習醫師，教學都是幫助他們提高水平和能力的重要手段。而臨床教學和課堂教學又有很大的不同。在醫學生階段，課堂教學占據了大量的時間，通過系統的授課和學習，醫學生們會對臨床醫學有了系統的了解，會建立一個大致完整的知識結構，為今后的臨床工作作了必要的準備。但是掌握了書本知識，并不意味著就能夠在臨床工作中正確運用，這其中還有相當一段距離。原因是多方面的，例如實際的病例常常比書本描述的更復雜，更不典型，影響診療的因素更多；實際臨床工作的模式是從臨床表現到疾病診斷，而在書本上卻是從疾病名稱到臨床表現；實際臨床工作中遇到的問題往往是零碎的具體問題，不僅沒有書本論述的那么系統，還常常在書上找不到現成的答案。那么我們究竟應該怎樣在臨床的“real world”里進行教學呢？

最重要的是，我們必須激發住院醫師和實習醫師的學習興趣，為此臨床教學必須從具體病例出發，理論聯系實際，注重能力培養。總住院醫師在臨床教學中，可以而且應該發揮更大的作用。總住院醫師進行臨床教學的優勢是不言而喻的，他們理論知識和臨床經驗都比住院醫師更豐富；他們一直在臨床一線工作，不僅熟知病房工作，而且了解住院醫師的需要；他們見多識廣，處理過很多疑難危重患者，很多獨特的診療體會書本上根本沒有。

（2） 床旁教學

床旁教學非常重要。我們做總住院醫師時，晚上常常會帶著醫學生一起轉病房。遇到典型的病例或影像，都喜歡拿出來說一說。最常見的臨床問題，例如閱讀胸片的“ABCDE”，急性心梗的心電圖，快速心律失常的鑒別診斷，消化道出血的處理，胸痛的鑒別診斷等。由于是結合病例講，大家不容易感到枯燥，而且印象更深刻。

每次進行搶救工作之后，我們都習慣于把住院醫師和實習醫師叫在一起，討論剛才的病例，我們的得失在哪里。由于剛剛進行過搶救，所有人對細節都記憶猶新，理論聯系實際進行討論，往往能夠收到很好的效果。

記得有一次在免疫科搶救一位患有SLE的小女孩。患者頑固性休克合并嚴重代謝性酸中毒，心臟停跳，總住院醫師迅速趕到現場，指揮進行了心肺復蘇，氣管插管和中心靜脈插管，但是無論怎樣進行液體復蘇和應用升壓藥，血壓就是不升。最后泵入少量的腎上腺素后循環終于穩定。搶救結束后有個醫學生問為什么要用腎上腺素。有心教學的人就會意識到，這是一個非常好的教學機會。于是總住院醫師將所有參與搶救的人員都集中到7樓2會議室，進行了有關血流動力學的簡單教學。只有20分鐘時間，但效果出奇的好，同學們紛紛表示收獲很大，對于休克有了更深的理解，知道了頑固性休克需要考慮哪些問題，應該怎樣處理；知道了在心排血量和外周循環阻力同時下降，而補液又無效時，可能同時需要a和b受體激動劑。

還有一次搶救一個彌漫性肺泡出血的患者，有七八位醫學生在一旁幫助。由于患者氧合很差，鎮靜又不滿意，氣管插管一度非常困難，場面很是緊張。好不容易建立起了氣道，結果肺內的積血噴涌而出，我閃避不及，臉上被噴得滿是鮮血。當時窗外正好電閃雷鳴，風雨交加，用同學們的話說那一幕真是“慘烈異常”。但我們還是通力合作，安全地把患者送到了ICU。這是一個很好的教學病例，可以講的問題有很多，例如彌漫性肺泡出血的臨床表現，影像特點和鑒別診斷，困難氣道的處理，危重患者的轉運等，而且由于前后經過驚心動魄，教學效果是一般課堂無法比擬的。在搶救過程中總住院醫師見縫插針的就上述問題進行了扼要的講解。后來問醫學生們有什么感受，出乎意料，他們說得最多的是沒有想到那么危重的患者還能轉危為安，感到當醫生能夠挽救生命的時候，有一種無可比擬的成就感。是的，如果通過這個病例，能夠幫助醫學生們樹立職業的榮譽感和使命感，那么我們付出再多的辛苦也是值得的。

（3） 教學意識

教學意識也許是最重要的。醫學生肯定都喜歡跟著愿意點撥自己的“老大”。學校的硬件是影響教學質量的重要因素，但不是決定性的因素。抗戰時期國立西南大學在云南的山溝里培養出日后新中國各學科的帶頭人，靠的是“大師”而不是“大樓。老協和的成功也絕不僅僅是因為條件一流，設施完備。

提起教學，并不一定要高堂講章，正襟危坐。教學的形式是多種多樣的。巡診，小講課，文獻匯報，讀片會，大查房，CPC和Journal Club都是教學的形式，甚至日常的臨床工作，總住院醫師查房，主治醫師查房，教授查房，多科會診也都充滿了教學的機會。關鍵是要有熱情和意識。教學相長，把自己掌握的東西教給別人，你不會有絲毫的損失，只會更加深你對知識的理解。“Knowledge has been passed in physicians generation after generation”，這是醫學事業不斷進步的重要推力。就像Leonard Nimoy說的那樣：“The miracle is this —————— the more we share， the more we have。”

三。 科研工作

The first step in applying the scientific method consists in being curious about the world。

Linus Pauling

科研并不是總住院醫師工作最重要的內容，但也非常重要。高質量的科研不僅有助于提高醫院的學術聲望，也是醫生個人成長不可或缺的方面。

（1）研究哪些問題

基礎科研需要長時間的實驗室工作，實現起來難度較大，因此我們的科研應當還是以臨床問題為主。其實我們內科工作中很多“frequently asked questions”并沒有標準答案，很需要進一步研究。例如免疫抑制的患者需要預防性抗結核嗎？BNP對于診斷急性心衰的敏感性和特異性究竟有多少？PCT真的能夠鑒別感染和非感染嗎？協和醫院免疫抑制宿主肺炎的常見病原體有哪些？這些都是很好的臨床科研的對象。臨床科研是和臨床工作和教學緊密聯系在一起的。由于工作關系，總住院醫師會接觸大量的疑難病例，這些豐富的病例資源是最好的科研素材，有心人往往會善加利用，做出成績。

（2）怎樣研究

剛開始的時候可以從簡單的病例開始。將自己診治過的有價值的病例整理成文并發表，在這一過程中，不僅深化了對臨床問題的理解，也鍛煉了基本的寫作技巧，了解了發表科研論文的基本程序。我們在當總住院醫師期間，經常鼓勵住院醫師和實習醫師開始寫這類文章，還曾幫助他們修改，最后都得以發表。病例報告這類文章雖然不大，但是寫好也并不容易。要將自己的臨床思維有條理地清晰地表達出來，這樣對其他人就有重要的借鑒意義。這類文章發表的渠道比較多，例如各雜志都有短篇的病例報道欄目，很多刊物還有相關的專欄，例如醫學論壇報和中華全科醫師雜志有“循序漸進（step by step）” ，中國實用內科雜志有“思考病例”，中華內科雜志有“臨床病理討論”，中華醫學雜志還有“疑難病例析評”。經過初步訓練后，就可以開始嘗試寫更復雜一些的醫學論文，例如綜述，大宗病例分析，短篇論著等。有了相當的寫作經驗和統計學基礎后，可以寫更高層次的文章，例如臨床研究，預后分析，薈萃分析等。如果有好的課題，還可以嘗試申請醫院的青年科學基金，中標也是完全可能的。科研工作有一點和教學很相似，關鍵是熱情和意識，只要肯動筆，慢慢寫，一定會逐漸提高的。

內科總住院醫師的生活結束了，我們都已經或快要“下崗”了。在這8個月里，我們得到了嚴格的訓練和全面的鍛煉。這不僅是我們終生難忘的經歷，也是一筆寶貴的財富，在今后的道路上我們仍將不斷地從中獲益。這里寫下的點滴體會印證了我們成長的足跡，希望我們的經驗和教訓能夠對年輕醫師們有所幫助，更希望它能成為協和歷史的一部分，常讀常新，為復興協和貢獻我們的一份力量。

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