醫院個人委托書模式有哪些

現在是一個法治社會。面對需要他人代理的事情，我們需要準備一份委托書作為證明。以下是醫院個人委托書模式，僅供參考。歡迎您閱讀。

醫院個人委托書模型(1)

茲因患者因______重病路途遙遠，真的不能親自出國。____________，特委托:______申請材料的范圍為：__________________，以供__________________之用。

此致醫院

戶籍地：__________________

我承認代理人在其權限范圍內簽署的所有相關文件，由此產生的權利和義務由委托人享有和承擔。

受委托人：____________身份證號：__________________

戶籍地：________________________

電話：__________________________

______年______月______日

醫院個人委托書模型(二)

患者姓名：______;性別：______;年齡：______;病歷號：_____

客戶(患者本人)：____________性別：______年齡：________

有效證件號：_______________住址：______

受托人：_____________________性別：______年齡：_________

聯系電話：___________________

有效證件號：_______________住址：_____________________

與病人關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于______年______月______因病住院。在住院期間，我通知了疾病，并在診斷和治療過程中需要____________，本人鄭重委托______作為我的代理人，在住院期間行使知情同意權，并履行相應的簽字程序，全權代表我簽字，被委托人的簽字視為我的簽字。

客戶簽署同意書后的后果由患者自行承擔。

患者簽名：_________(手印)______年______月______日

受托人簽名：_______(手印)______年______月______日

醫院個人委托書模型(3)

茲患者______因__________________無法親自申請病歷復印件，特別委托______代為向貴院申請。

此致醫院

受托人：____________

身份證號：______________________

電話：___________________________

委托人：_________________________

身份證號：______________________

電話：___________________________

______年______月______日

醫院個人委托書模型(4)

姓名：______性別：______年齡：______住院號：______

客戶(患者本人)：______性別：______年齡：________

有效證件號：____________________

住址：_____________________________

被委托人：______性別：______年齡：_____

聯系電話：___________________________

有效證件號：______________________

住址：_______________________________

與病人的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

本人于______年______月______因病住院。在住院期間，我鄭重委托所有關于疾病的通知和診斷和治療過程中需要簽署的知情同意書______作為我的代理人，在住院期間行使知情同意權，并履行相應的簽字程序，全權代表我簽字，被委托人的簽字視為我的簽字。

受托人簽署同意書后的后果由患者自行承擔。

患者簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分

受托人簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分

醫師簽名：________

談話地點：______年______月______日______時______分

醫院個人委托書模型(五)

客戶(患者本人)：______性別：______年齡:_____

有效證件號：_________住址：_________________

受托人：______性別：______年齡：______

聯系電話：________________

有效證件號：____________住址：______________

與病人關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于______年______月______因病住院。在住院期間，我鄭重委托所有關于疾病的通知和診斷和治療過程中需要簽署的知情同意書______作為我的代理人，在住院期間行使知情同意權，并辦理相應的簽字手續，

全權代表本人簽字，委托人簽字視為本人簽字。

客戶簽署同意書后的后果由患者自行承擔。

患者簽名：______(手印)______年______月______日

受托人簽名：______(手印)______年______月______日

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