私了一次性賠償協議書范本大全(12篇)

　　

　　在交易完成之前一般先要簽訂好合同，如果你不簽訂合同的話，那你就無法得到更好的保障。在簽訂好合同并簽署好自己的名字后，可以更好的規范雙方的權利義務。一份合乎法律規定的合同是怎樣的呢？以下是祝福網編輯為大家精心整理的“私了一次性賠償協議書范本”，希望對您的工作和生活有所幫助。

私了一次性賠償協議書范本(篇1)

　　甲方(死者兒子)： 代理人： 代表人(死者其他親戚)：

　　乙方： 某某公司 代理人：

　　茲因 搬運貨物傷亡事故一事，經甲方、乙方敵對協商分歧，達成如下協定，以期共同恪守。

　　一、對于因搬運貨物傷亡事故一事，乙方一次性領取甲方補償費用￥ 元(大寫 整)。

　　1、其中￥ 萬元(大寫 整)由乙方以現金方式領取給甲方;

　　2、另￥ 萬元(大寫 整)現金作為解決死者火化等喪葬事宜收入，由乙方具體掌握應用;如果甲方要求進步喪葬標準，則超出￥ 萬元(大寫 整)的部分由甲方自行承擔;如果甲方贊同自行解決死者火化等喪葬事宜，該部分費用由乙方領取給甲方，由甲方自行支配。

　　3、甲方的其他參與事故解決的親戚的交通費等一切費用都蘊含在上述費用中，乙方不另行領取;同時，乙方擔任20年月日之前應該領取給醫院的相干費用，之后的.相干費用由甲方在上述費用中領取。

　　二、本協定書簽訂后甲乙單方應踴躍配合在20年月日之前解決終了傷亡之相干善后事宜，包括但不限于火化尸體、舉行殯葬儀式等;任何一方不得在本協定之外提出任何其他不正當要求。

　　三、甲乙單方商定，在甲乙單方辦理終了本協定第二條商定的事項后，乙方須于20年月日之前，向甲方及其代理人交付上述商定款項，甲方收到后應簽署收款憑據。如果乙方不依照商定履行付款義務，應該承擔相應的守約責任。

　　四、甲方承諾：乙方履行終了本協定后，甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面清查任何其他責任，也放棄采取任何其他方式向媒體、政府部門、出版機構等贊揚、反映等權利。乙方如認為需求向無關責任方追償，則由乙方行使追償權利。

　　五、甲方的代表人作為 的親戚，參與了整個事故解決過程的協調工作，并見證了甲乙單方事故解決、簽訂本協定的整個過程。

　　六、本協定自單方代表簽字之日起生效。

　　七、本協定一式三份，單方各執一份，由乙方向無關部門備案一份。

　　甲方代表(簽字)： 乙方代表(簽字)：

　　20年月日 20年月日

私了一次性賠償協議書范本(篇2)

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于3月左右到甲方處務工，4月工作期間因操作不慎，致使左手受傷，甲方充分考慮到乙方工作不易，確已受傷，乙方充分尊重甲方的關心和積極，雙方經過充分協商，達成如下賠償協議，供雙方遵守：

　　一、乙方基于本次受傷的醫療費全部由甲方承擔，即不讓乙方基于本次受傷醫療支付任何醫療費，但乙方也承諾，基于本次醫療不占用收益任何醫療費用。

　　二、基于充分協商，由甲方支付乙方誤工費、護理費、營業費、停工留薪期待遇、一次性傷殘補助金、精神損失費、一次性醫療補助金、一次性就業補助金、傷殘賠償金等各項合計 元。自甲乙雙方簽署本協議后2日內支付。

　　三、本協議簽訂后，甲乙雙方所有權利義務關系終止。甲乙雙方均承諾簽署本協議是雙方真實意思的表示，明白簽署本協議的法律后果，若甲方反悔的，除支付上述費用外，應賠償乙方5萬元，若乙方反悔的，除本協議對乙方繼續有約束力外，還應賠償甲方5萬元。若因本協議發生糾紛，由資陽仲裁委員會仲裁。本協議簽字生效，一式兩份，雙方各執一份。

　　甲方簽字蓋章： 乙方簽字：

　　年 月 日

私了一次性賠償協議書范本(篇3)

　　用人單位：

　　勞動者： ，身份證號： ，電話： 根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協議，以共同遵守、履行。

　　第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________，做___________工作時，發生_______________。

　　第二條經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。

　　第三條經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

　　(1)醫療費及后續治療費用為：___5000元（伍仟圓整）_______;

　　(2)誤工費(含醫療期間及出院之后的康復期)為：45000元（肆萬伍仟圓整）_________;

　　(3)其他費用(含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等)為：____10000元（壹萬圓整）___________;

　　(4)前述費用計人民幣：____60000元（陸萬圓整）___________。

　　對于前款約定的補償款，甲方應于本協議生效之日起 日內全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經公證的授權委托書。

　　第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動者應當于本協議生效之日起3日內辦理解除勞動關系的相關手續。

　　第五條勞動者在本協議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協議的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。

　　第六條本協議自雙方簽章之日起生效。

　　第七條本協議一式四份，用人單位執三份，勞動者執一份，具有同等法律效力。

　　第八條因本協議發生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。

　　第九條本協議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

　　用人單位(蓋章)：_____勞動者(簽字)：

　　經辦人(簽字)：

私了一次性賠償協議書范本(篇4)

　　甲方(用人單位)：

　　乙方(勞動者)：

　　甲、乙雙方就乙方在 年4月13日上班時間受傷補償事宜，經友好協商后，乙方要求與公司達成如下協議：

　　一、受傷事實確認： 年4月13日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處，

　　1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，

　　2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，

　　3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理潛力，

　　4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產生必須的影響，

　　5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生必須的障礙。

　　甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。

　　二、甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的情緒得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。

　　雙方協商一致，依據、：《工傷保險條例》、《 省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動潛力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償資料。

　　1、(一)醫療費

　　1、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用貼合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

　　2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。

　　2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準(原工資的85% 2100)1785×補助期限25個月=44625元

　　3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計×=

　　4、停工留薪期盼

　　遇：

　　第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付;

　　第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇;

　　第三、計算初始日期， 年4月13日

　　第四、計算標準月薪2100元

　　第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責;

　　第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇

　　四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列資料乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。

　　五、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　(簽章)：(乙方代表簽名)：

　　經辦人：身份證號：

私了一次性賠償協議書范本(篇5)

　　協議人：xxx廠（以下簡稱甲方）

　　協議人：x（以下簡稱乙方）

　　乙方于xxxx年被甲方聘為該廠工人。xxxx年xxxx月xxxx日xxxx，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，并支付了全部醫療費用。xxxx年xxxx月xxxx日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

　　一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計肆萬捌仟元整（48000。00元）；

　　二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；

　　三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；

　　五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日

私了一次性賠償協議書范本(篇6)

　　甲方：__________ 乙方：__________

　　為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》的相關規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：

　　一、____年____月____日乙方在承赤高速西平臺隧道施工過程中不慎受傷。乙方經治療過程中所發生的費用已經由甲方全部支付。

　　二、雙方自本協議簽訂后解除勞動關系。

　　三、甲方一次性對給予乙方賠償_________元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費后續治療中發生的掛號費、住院費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養費、護理費、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、一次性傷殘補助金以及因解除雙方勞動關系而產生的相關補償等各項費用。

　　四、上述款項甲方于本協議簽訂后支付給乙方壹拾萬元整；于____年____ 月____日前支付乙方____ 元整；其余款項甲方于20____年底前支付完畢，如遇甲方資金困難，甲方可延遲至____ 年____ 月____日前付清，甲方如不按期給付，甲方延期按30%的違約金付給乙方。

　　五、本協議簽訂后，關于本次工傷賠償及解除勞動關系全部解決完畢，雙方不得向對方主張其他權利。

　　六、本協議是甲乙雙方自愿的，真實意思的表示，經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。

　　甲方：__________ 乙方：__________

　　20_____年____月____日

私了一次性賠償協議書范本(篇7)

　　甲方：

　　乙方：

　　身份證號：

　　為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，達成和解協議”和《工傷保險條例》的'相關規定規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：

　　一、乙方為甲方聘為職工，20xx年9月8日乙方在工作時因自己不慎受傷。乙方經治療現在已經花費住院費、醫藥費、護理費、交通費，共計16286元(壹萬陸仟貳佰捌拾六元整)，上述款項已由甲方全部支付。

　　二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。

　　三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協議簽訂后的后續治療中發生的掛號費、醫療費、交通食宿費、營養費、護理費、工傷期間誤工費等各項費用共計3000元(叁仟元整);該款于本協議簽訂日內一次性付清。

　　四、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系即為解除，雙方不存在因勞動關系解除而產生的糾紛，因勞動關系解除而產生的相應權利已經包含在第三項中。

　　五、乙方領取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權利，關于本次工傷賠償及勞動關系解除全部解決完畢，以后互不相擾。

　　六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的其他各項權利。

　　七、以上協議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行反反悔。本協議一式兩份，雙方各持一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

　　年月日

私了一次性賠償協議書范本(篇8)

　　甲方（單位）：四川省冕寧縣勞務有限責任公司

　　代表人：

　　乙方（工人）：，男，歲，家住，身份證號：

　　乙方于年月日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。

　　為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的誤工費、交通費、傷殘補助等各項費用（后稱“一次性補助金”）共計人民70000元（大寫：柒萬元整），在本協議簽訂之日由甲方負責支付，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索要前述期間發生的任何費用。

　　2、本協議簽訂后1日內，甲方先向乙方支付人民幣40000元（大寫：肆萬元整），余款人民幣30000元（大寫：叁萬元整）于20xx年4月15日付清，支付地點為廣南路GN19合同段項目部。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔，并且將受傷期間的所

　　有手續、單據以及證明全部交由甲方處理。

　　4、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　5、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一周甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的10%。

　　6、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的`全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的10%的違約金。

　　7、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　8、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　9、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　10、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全

　　面切實履行本協議書，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方代表簽字：

　　時間：

　　（附件：雙方身份證復印件）時間：乙方簽字：

私了一次性賠償協議書范本(篇9)

　　用人單位（以下簡稱“甲方”）：_____ 法定代表人：_____住 所：_____

　　勞動者（以下簡稱“乙方”）：_____身份證號碼：_____聯 系 方 式：__________ 住 址：__________

　　鑒于：

　　乙方在甲方工地工作，為甲方正式員工。乙方于_____ 在_____ 工地發生工傷事故。

　　甲乙雙方經過友好協商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互涼、平等自愿的基礎上，達成如下協議，以資信守：

　　第一條 本協議是根據國務院《工傷保險條例》、《上海市工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及相關規定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。

　　第二條 乙方系甲方工地雇員，在工地受傷，經_____ 醫院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經及時支付醫療費、生活費等費用人民幣_____ 元。

　　第三條 雙方依據有關法律法規之規定，協商賠償總額為人民幣_____ 元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅限于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被撫養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、后續治療費，并已包含支付乙方及其家屬的'精神損害撫慰金及來工地期間的工資等一切賠償款。

　　第四條 各方的身份情況及保證情況：

　　（一）甲方向各方陳述和保證如下：

　　1、 其是一家依法設立并有效存續的有限責任公司；

　　2、 其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議；

　　3、 本協議自簽定之日起對其機構形成約束力。

　　（二）乙方向各方陳述和保證如下：

　　1、其有權進行本協議規定的行為，()并已采取所有必要的行為簽定和履行本協議；

　　2、乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償；

　　3、本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務； 第五條 保密協議 一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。 第六條 其他

　　（一）本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。

　　（二）甲乙雙方約定的其他內容：_____。

　　甲方：（蓋章）乙方：（簽章） 法定代表人：（簽字）

　　簽署時間：_____ 簽署地點：

私了一次性賠償協議書范本(篇10)

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于年月日到甲方工地做臨時工，期間間斷性的在甲方工地工作。

　　乙方于年月日，在工地工作時由于自己操作不當，在工地上意外受傷，甲方將乙方送入醫院治療并已經承擔其全部治療費用，現乙方已經康復出院。由于沒有相關部門的認定，甲乙雙方本著自愿、公平合理、協商一致的原則，就補償協議如下：

　　第一、雙方完全理解本協議所涉事項的法律以及政策規定，雙方意思表示真實。

　　第二、甲方與乙方協商一致,就補償事宜達成一次性補償金共計人民幣xx000.00元(大寫：x萬x仟圓整)，此部分費用已經包含了所有法律規定之應付費用。

　　第三、以上費用由甲方分兩次向乙方支付，具體支付方式為：

　　1，甲方在20xx年xx月xx日之前支付補償款x0000.00元(大寫：x萬圓整)。

　　2，甲方在20xx年xx月底向乙方支付補償款xx000.00元(大寫：x萬x仟圓整)。

　　甲方支付款項之后，即視為甲方對于乙方在工地意外受傷所產生義務均已經得到完全履行。

　　第四、乙方基于工地意外受傷所產生的各項權利已經全部實現，乙方不再與甲方發生任何權利義務關系。乙方不得以任何理由、任何借口、任何形式向甲方主張任何權利。

　　第五、本協議一式兩份，具有同等法律效力。第六、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效，不按照合同約定履

　　行義務的一方將承擔賠付金額10%的違約責任。

　　第七、本協議簽訂地點：。基于本協議支付的爭議問題由協議簽訂地法院管轄。

　　第八、雙方若有其他未盡事項，通過協商或者補充協議解決。

　　甲方： 乙方：

私了一次性賠償協議書范本(篇11)

　　甲方：___________________________________

　　乙方：___________________________________

　　鑒于甲方于____________年____________月____________日在____________工地由于違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及____________地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：

　　（一）賠償金額

　　1、甲、乙雙方一致確認，乙方于____________年____________月____________日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥____________元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥__________元。

　　2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金（包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用）共計人民幣____________元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。

　　（二）付款期限

　　本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付____________年____________月____________日前付人民幣____________元，余款人民幣____________元于____________年____________月____________日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：________________________。

　　（三）甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

　　（四）自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利。

　　（五）甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利。

　　（六）本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

　　（七）違約責任

　　1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的____________倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天____________元）、公證費、律師費。

　　（八）以上條款雙方均自愿遵守。

　　（九）本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式____________份，雙方各執____________份。

　　甲方（簽章）：____________________________乙方（簽章）：_______________________________

　　聯系電話：______________________________聯系電話：________________________________

　　________________年__________月__________日________________年__________月__________日

私了一次性賠償協議書范本(篇12)

　　甲方：______有限公司

　　乙方：

　　父親：______，身份證號碼：____________

　　妻子：______，身份證號碼：____________

　　女兒：______，身份證號碼：____________

　　長子：______，身份證號碼：____________

　　次子：______，身份證號碼：____________

　　依據《工傷保險條例》等相關法律法規之規定，甲、乙雙方在____司法所的主持調解下，在平等、自愿、協商一致的基礎上，就張____工傷死亡賠償相關事宜達成如下協議，以資共同遵守：

　　一、喪葬補助金

　　喪葬補助金=6個月的統籌地區上年度職工月平均

　　工資=22360（×縣標準）/2=11180元。

　　綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補助金計11180元。

　　二、一次性工亡補助金

　　一次性工亡補助金=上年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。

　　綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補助金計343500元。

　　三、供養親屬撫恤金

　　供養親屬撫恤金=職工月工資*30%。

　　參照《江蘇省關于實施＜工傷保險條例＞若干問題的處理意見》第二十四條第三款的規定和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規定。

　　死者女兒最多能賠20年，死者父親能賠5年。 女兒的撫恤金=1750*30%*12*20=126000元。 父親的撫恤金=1750*0.3*12*5=31500元。

　　綜上，甲方一次性賠償乙方供養親屬撫恤金計157500元。

　　四、其他費用。

　　在上述款項的基礎上，甲方出于人道主義等方面考慮，自愿另行補償乙方 77820 元。

　　五、上述一、二、三、四項合計人民幣590000元（大寫：伍拾玖萬元整）。除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　六、甲方一旦賠償了上述款項，乙方及其近親屬就不再享有本應由工傷保險基金支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金。全部轉由甲方享有。

　　供養女兒的撫恤金從能夠領取之日起前20年歸甲方所有，20年后歸供養的女兒所有。供養父親的撫恤金從能夠領取之日起前5年歸甲方所有，5年以后歸供養的父親所有。

　　乙方及其近親屬應無條件的'協助甲方向工傷保險基金辦理和領取相關工傷待遇費用，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項并賠償甲方可能因此遭受的損失。

　　七、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　八、付款時間 喪葬補助金、一次性工亡補助金和人道主義補償費用，共計432500元，甲方于本協議生效之日起 5個工作日內一次性支付給乙方。

　　供養親屬撫恤金計157500元，甲方應于本協議生效之日起 5個工作日內交于____司法所托管，如下述支付條件成就時____司法所應即日無條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時____司法所應即日無條件返還給甲方。

　　供養女兒的撫恤金計126000元，自甲方能夠領取之日（自勞動部門出具領取支付單之日）起5個工作日內一次性支付給乙方。

　　供養父親的撫恤金計31500元，自甲方能夠領取之日（自勞動部門出具領取支付單之日）起5個工作日內一次性支付給乙方。

　　九、違約責任

　　9.1任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣50000元（大寫：伍萬元整）作為違約金。

　　9.2因任何一方違約而導致仲裁或訴訟等，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、律師費等。

　　十、其他

　　10.1乙方永久性的授權 為代理人，全權負責領取本協議項下的各項金額，并授權其協助甲方處理本協議項下應由乙方承擔的各項義務。

　　10.2調解單位主持了整個調解過程，并見證了整個工傷調解賠償協議的簽訂。整個過程是在雙方當事人自愿、平等的基礎上進行調解。雙方當事人是在平等協商基礎上自愿達成調解賠償協議的，整個過程不違背法律、法規和國家政策。

　　10.3甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，應當向甲方所在地人民法院訴訟解決。

　　10.4本協議一式六份，甲乙雙方各執二份，調解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。

　　甲方（蓋章）：______有限公司

　　乙方：

　　父親：________ 妻子：________

　　授權代表：

　　女兒：________ 長子：________次子：________

　　調解單位（蓋章）：____縣____鎮人民調解委員會

　　授權代表：________

　　簽訂時間：____年____月____日

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