交付權益金和開設分店授權書的申請

授權委托申請[文章6]

附件2

授 權 委 托 書

委托人：（必須注明姓名、性別、身份證號）

姓名：

性別：

身份證號：

受委托人（基本情況）：(請提交受委托人身份證原件及A4 紙復印件）

姓名：

性別：

身份證號：

工作單位：

職務：

聯系電話： 姓名：

性別：

身份證號：

工作單位：

職務：

聯系電話：

現委托上述受委托人申請醫師變更執業注冊

在衛生行政許可事項中，作為我們的代理人。

代理人

代理權限為：代為申請許可證，代為提交申請材料，代為簽收法律文件，代為陳述辯護，代為承擔聽證、復議，代為領取許可證。

代理人

代理權限為：代為申請許可證，代為提交申請材料，代為簽收法律文件，代為陳述辯護，代為承擔聽證、復議，代為領取許可證。

委托人（簽名）：

受委托人（簽名）：

****年**月**日

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