云煙推出工傷賠償協議模板

工傷賠償協議模板[文章2]

申請人：尹**，男，漢族，干部，1963年1月27日出生，在**稅務所工作，現住五寨縣**室。

請求事項：

1、請在工作和生活中給予受害人尹毛文大力的幫助和多方的照顧。

2、受害人尹茂文的醫療費、住院期間生活費、一次性醫療補助等共6136.51元。

事實及理由：

20xx年9月28日下午3時30分左右，劉主任開車帶領**到新寨鄉新寨村檢查漏管戶。途中，由于長時間堵車，當他到達尹家灣大橋時，不幸的是，他被韓國拉煤車車禍，導致劉**死亡；**受了重傷。事故發生后，五寨縣公安局交警大隊認定**對事故負全部責任。受傷后，申請人立即送縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩、胸部軟組織損傷。

2、唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合征。

同年10月14日出院。

受傷給我帶來了巨大的傷害，導致我的身心受到嚴重的破壞，導致我無法正常生活和工作。出院后，我經常伴有頭暈、抑郁、記憶力急劇下降、心煩意亂，經常失控。經過多家醫院的檢查，醫生要求我繼續休養，直到恢復正常。忻州市人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出《工傷認定決定書》（20xx）第012號WZ新人社工認定，申請人受傷為工傷。

綜上所述，請給予申請人尹在工作和生活中的大力幫助和各方的照顧。醫療費用15366.81元；陪護費1800元；住院期間生活費和營養費2500元；交通費2670元；工傷性醫療補助27800元；精神損害撫慰1.6萬元，共66136.51元。

此致

申請人：尹**

20xx年12月25日

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