[精]安全協議書范文精選

安全協議書范文(篇3)

甲方：*****診所;負責人：

乙方(患方)：*****;身份證號：*****;住址：*****

患者基本情況：

患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病;甲方以“*******”收治入院*********.

甲乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決。甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，雙方就該爭議自愿達成如下補償協議：

一、甲方同意乙方要求不通過醫療事故鑒定明確爭議原因和責任的情況下自行協商解決。

二、甲方同意乙方要求一次性補償乙方各類費用共計人民幣******元。該補償費包括但不限于根據我國現有法律甲方可能應向乙方支付的下述全部費用，乙方已發生的醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、精神損害撫慰金等費用。

三、補償款支付時間及方式：甲方在年月日前以現金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款后應向甲方出具書面收款憑證。

四、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

五、甲、乙雙方確認，本協議系雙方在見證人在場見證下充分協商的結果。在此過程中不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。

六、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，兩份協議書具有同等法律效力。

甲方：乙方：

見證人：

年月日

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