人道主義賠償協議模型篇

人道主義賠償協議模型 篇3

甲方：________________________________

乙方：____________________

根據《醫療事故處理條例》，經協商，甲乙雙方在完全自愿的情況下達成以下協議：

1、患者基本情況：

姓名：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

二、甲乙雙方共同認定的`醫療事故等級:

三、醫療事故原因

四、賠償金額

1、醫療費用：_____元；

2、誤工費：_____元；

3、住院伙食補貼：____元；

4、陪護費：元；

5、殘疾生活補助費：____元；

6、殘疾用具費：_____元；

7、喪葬費：_____元；

8、被撫養人生活費：____元；

9、交通費：_____元；

10、住宿費：_____元；

11、精神損害撫慰金：____元；

12、參加喪葬活動的配偶及直系親屬所需的交通費、誤工費、住宿費：____元（不超過2人）合計：____元

五、賠償付款時間：

六、違約責任

七、其他

1、出院處理：____________________

2、如果是死亡患者，尸體處理

3、其他

八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：

乙方：

日期：

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