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關于調解的協議 篇3

主持人：XXX單位：及職務：XX派出所所長

調解地點：XX公安局XX派出所

當事人：____________________________________________________________________________________________________________________________

當事人：____________________________________________________

調解見證人姓名：_________________________________________________________________________

主要事實（包括案件發生時間、地點、人員、原因、過程、情節、結果等）：

XXXX年4月5日10時許，XXX因XXX欠其店鋪貨款，前往與妻子XXX一起工作的地方，催促欠款。后來，由于言語不投機，XXX傷了XXX的頭，導致XXX受傷住院。

經調解，雙方自愿達成以下協議（包括協議內容、履行方式、期限等）：

1、XXX自愿向XXX醫療、誤工、護理、營養等費用一次性賠償。總計XXX元。

二、XXX應立即歸還XXX欠款的XXXX元(從賠償費中扣除)，XXX表示同意。

三、自本議之日起，雙方應相互理解，做好團結工作，不得糾纏此事，如有違約，后果自負。

本協議自雙方簽署之日起生效。履行協議的，公安機關不處罰違反治安管理的行為人；不履行協議的，公安機關依法對違反治安管理的行為人給予治安管理處罰，被侵權人可以依法向人民法院提起民事訴訟。

本協議一式三份，雙方各執一份，調解機關留一份備查。

當事人意見：簽名（蓋章）：______

當事人意見：簽名（蓋章）：______

主持人簽名：_____________________

見證人簽名：__________________________

(公安機關印章)

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